Pentru a solicita o programare, trimiteti urmatoarele documente (copii xerox) si cererea ce poate fi scrisa si de mana (ca in modelul de mai jos).

Cerere Catre Fundatia IKON ( se poate face si cu scris de mana )

Subsemnatul / Subsemnata .............................................................................................

Sau subsemnatii : Mama: ......................................................... Tata: ............................................................

parinti ai copilului / tanarului ................................................................., nascut la data ....../....../...........,

avand diagnosticul ..............................................................................................................................  cu domiciliul in judetul ....................................................., localitatea........................................................... sectorul .............., satul...............................................................................  comuna ............................................................cod postal ....................................................... str. ................................................................ nr. ......... bloc ............................. etaj.........................ap.  ...............

telefon fix ......................................  telefoane mobile ............................................................................................

fax ...................................... si adresa(e) de email .....................................................................................................,

Va informez / va informam  ca am consultat medici din Romania si am urmat pana acum recomandarile date, dar  ma intereseaza / ne  intereseaza si Metoda Miofibrotomia, care se practica in strainatate, ca sa stim daca in cazul nostru se poate aplica.

Dorim sa obtinem o programare pentru Informare - Constatare gratuita la medicul specialist pe care-l invitati din strainatate.

Am fost informati ca nu se accepta acte prin e-mail  sau prin Fax si  de aceea,  Cererea si actele care se cer le vom trimite prin Posta catre Fundatia IKON, Tiglina 1, Oficiul Postal 6, C.P. 299, Galati.

Anexam Cererii urmatoarele copii xerox:     

 Daca metoda se va potrivi cazului nostru, suntem de acord sa ne rezervam locul la operatie, cu o contributie-aconto-avans, ce se va scadea din costul total al operatiei, stim ca rezervarea locului va fi valabila timp de trei sesiuni consecutive ( numarate automat incepand cu prima programare primita ), contributia neputand fi transferata de catre familie pentru alt caz, iar renuntarea sau amanarile din partea familiei nu duc la returnarea contributiei.

Mentionam ca ( va rugam sa bifati sau scrieti numai ce se potriveste cu cazul Dvs. ):

□ AVEM posibilitati materiale ca sa sustinem integral interventia chirurgicala in strainatate

□ NU AVEM posibilitati materiale sa sustinem interventia chirurgicala in strainatate, avem nevoie de sprijin si va rugam ca, dupa ce ne rezervam locul, sa ne acordati si noua consiliere privind pregatirile necesare pentru a ajunge la operatie si documentatia pentru  obtinerea fondurilor de care avem nevoie.

Data ............./............./..............

Semnatura persoanei care are nevoie de interventie
( daca este adult si poate semna ): ….......................................                                          

In caz ca persoana este un adult, dar nu poate semna, sau este vorba de un minor, atunci                

Semneaza Mama ..................................si Tatal  ..............................................sau Tutorele ............................... ................

Cererea si actele de mai sus (numai copii xerox) se trimit prin posta, recomandat cu confirmare de primire, pe adresa:
Fundatia IKON, Casuta Postala 299, Oficiul postal 6, Galati .
Cererea si copiile xerox nu se returneaza.

Nu trimiteti acte prin e-mail.
NU trimiteti nici un act in original.

Inainte de a trimite actele prin posta cu confirmare de primire va rugam sa verificati daca ati pus in plic toate documentele necesare si CEREREA completata si semnata.

In cazul in care doriti clarificari, nu ezitati sa ne contactati prin pagina de contact, e-mail sau telefonic.